Zu Ihrer Sicherheit verschlüsselt

Absender:






An das

Überregionale Beratungs- und Förderzentrum
der Martin-Luther-Schule
Leppermühle 1
35418 Buseck


Ort, Datum









Antrag auf Unterstützung durch das überregionale Beratungs- und Förderzentrum


Persönliche Schülerdaten


Name:      Vorname: 

Straße:      PLZ/Ort:      Tel: 

Geb.-Datum:        Geschlecht:   

       Nationalität: 


Erziehungsberechtigte (Name/Anschrift u. Tel.):


Zuletzt besuchte Schule (Name/Adresse/Email u. Tel.):


Schulbesuchsjahr:     versetzt in Klasse:     Klassenlehrer/in: 

Bisherige Fördermaßnahmen

Einbeziehung des schulpsychologischen Dienstes: ja    nein

Einbeziehung eines anderen BFZ - welches:     wann: 

Ansprechpartner/in
Name:     Email:     Telefon: 

Weitere in Anspruch genommene Hilfen:


Kurze Problembeschreibung:


Liegt bereits eine Zuweisung in die Schule für Kranke vor?     ja    nein


Empfehlungen der bisherigen Schule:


Genauere Infos:
Vorklasse:        Rückstellung:    wann:
Wiederholung:        Schulwechsel:        wann:


Welche besonderen Auffälligkeiten gibt es:
im Leistungsbereich/Kognition:
im Umgang mit Mitschülern/innen:
im Umgang mit Erwachsenen:
in Bezug auf die Körperlichkeit:
in Bezug auf Fehlzeiten in der Schule:



Besonderheiten in der Familie:




Gesundheitliche Probleme:




Gibt es schulische/ausserschulische Betreuung und Förderung (Förderstunden, Hausaufgabenhilfe, Hort, etc.):




Weitere Anmerkungen:




Empfehlungen des regionalen BFZ:


Empfehlungen der Ärzte/Klinik:


Ärztliche Diagnose:


Wunsch/Wünsche der Eltern:





Emailadresse für die Eingangsbestätigung des Antrags: